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權威醫生告訴你,什麼是「羊水栓塞」即將成為父母的人都該看看!

昨晚為搶救一個羊水栓塞的患者,幾乎一夜未眠,上午還做了2台手術,中午本想睡一會兒,但又被電話吵醒。

現在一點睡意都沒有,發現健院一患者因羊水栓塞而未搶救成功,吵得很熱鬧。

前不久俞敏洪先生轉發了某學校的一位教師,因懷疑羊水栓塞而未救治成功的報導,想就我個人的理解寫點東西。

希望對這個問題有興趣的讀者有所幫助。
個人觀點與我現在或曾經就職的醫院都無關,希望讀者明鑑。

羊水栓塞顧名思義就是胎兒羊膜腔內的物資進入到母親的血液後,羊水內的有形物質如胎兒的上皮細胞(主要是鱗狀細胞)、毳毛等堵塞於患者的肺動脈內,引起患者的肺動脈(強烈)痙攣,使得肺動脈壓急劇升高後導致患者發生的一係列病理生理變化,如呼吸困難;羊水內的物質刺激患者體內的血凝係統,消耗纖維蛋白原,從而產生不可以逆轉的大出血;有效血循環量減少以及微血管栓塞後急性腎功能衰竭、瀰漫性血管內凝血,最後導致患者死亡這樣一個過程。

部分救治成功的患者,大腦也往往因缺氧而遺留神經係統後遺症狀。

羊水栓塞雖然多見於妊娠足月的婦女,但中期妊娠引產也可以發生羊水栓塞。
不過這類羊水栓塞患者的預後一般都比較好。
由於有科學家將羊水注入實驗動物血液內,並未觀察到實驗動物發生羊水栓塞;臨床實踐過程中,積極地抗過敏反應,搶救常常能成功。
所謂我個人認為羊水栓塞實際上是羊水過敏。
中期妊娠時由於羊水內的致敏原還不是很強烈,所以中孕引產患者發生羊水栓塞後,症狀往往較輕,預後也較好。
儘管有些專業人士認為這是一個過敏反應,但學術界還是將之稱之為羊水栓塞。
對此,本人也只好隨大流了。

該病及其少見,在大約2000-20000個孕婦中,才可以見到一例羊水栓塞。

這個發生率的診斷「誤差」相當大。



嚴格的說,羊水栓塞的診斷必須在肺動脈內找到栓子才能診斷,但這個診斷是屍檢!而現實中的診斷,多以臨床診斷為依據,根據臨床診斷進行搶救。
由於羊水栓塞病情凶險,起病急、發展快,病情變化迅速,稍有不慎,患者就失去了一條生命,所以我對下級醫師的一條口頭禪是:寧可誤診,不可誤治!

我第一次接觸這個病是在做總住院的時候。
那天我主刀對一對雙胞胎做剖宮產。
在取出第一個胎兒後,患者突然對我說,她「不行了,喘不上氣」,麻醉師發現患者血壓立即從120/80 mmHg下降到70/30mmHg。

不過這是麻醉單上記錄的血壓,實際上麻醉師當時以為他用錯了藥,所以「包庇」了一下自己。
他後來告訴我說,實際血壓是40/0 mmHg。
當時這位麻醉師是位進修醫師,聽說是羊水栓塞後立即慌了手腳,不知道該怎麼辦。
我立即叫他把隔壁的老郭叫過來。

老郭是位老麻醉師,馬上給患者靜脈注射地塞米松20mg,同時給予患者高頻給氧。
整個過程不到2分鐘,患者的血壓也逐漸恢復正常。
我順利的取出了第二個胎兒。

按照規定,我把上級醫師找來後,上級醫師說:「病人情況這麼好(暗指患者沒有大出血),會是羊水栓塞嗎?」過了好久,才交代我說:抽10mL血查找羊水成分,然後,她就走了。

連子宮是否要縫起來都要我獨立決定。
我當初才是一位住院醫師,想起來也真的是心寒。

那天我在手術室守了那個病人一夜,結果什麼也沒有發生。
次日早上我們把那管血送檢時,發現血液上方有一層厚厚的白色的東西,也不知道是怎麼回事。
年輕的時候容易疲勞,下班後我就回宿舍睡覺去了。

後來聽說下午4點多鐘,患者再次發生了呼吸困難、血壓下降等情況。
病房的同行們照瓢畫葫蘆,結果患者再次脫離了危險。



過了幾天,病理檢查顯示:

1,血液標本中找到了鱗狀上皮細胞(點評:母體血液內是不可能有鱗狀上皮細胞的,只能是胎兒的)
2:血壓塗片蘇丹III染色陽性(點評:說明有脂肪,這裡我們理解為胎脂)。

這兩個證據確鑿無疑的將患者的羊水成分定格在了其母體血液內。
因此,儘管沒有發生產後大出血和瀰漫性血管內凝血等情況,但根據患者的臨床表現和這兩條證據,診斷是成立的。

由於羊水栓塞搶救成功的先例十分罕見,因此,這例患者當年被評為醫院科技成果「四等獎」。
雖然我是這個搶救成功病例的最重要當事人,但獎狀上卻沒有我的名字。
從這件事我認識到我的這個上級,也是後來我回國時候的科主任,人品不怎麼樣。
所以我離開這家百年老奴隸主的時候,這件事是有一定的影響的。

此乃後話。

這個病例給了我一個強烈的暗示:羊水栓塞應該是羊水過敏!沒想到,後來越來越多的專業人士,也持這個觀點。
在我剛做主任的時候,有個患者就沒有這麼幸運了。
那是一個6.1兒童節的早上6點鐘,我被叫到醫院。
一個助產士的親戚順產後陰道一直流血不止。
我與恩師陳滌瑕教師一起去搶救這個患者。
我們排除了一切導致產後出血的病因後,認定這個患者是羊水栓塞。
在確定診斷後採取了一切治療羊水栓塞的措施,但這個患者最後還是在當天下午4點多離開了這個世界。
後來在切下的子宮標本中,發現了羊水栓子。
後來幾次與陳教授討論這個案例的教訓:診斷的太晚(其實從患者分娩到我們診斷為羊水栓塞也就幾個小時)是我們兩人都認可的教訓。

從那以後,對羊水栓塞「寧可誤診,不可誤治」就成了我的口頭禪。

如果在第一時間內考慮羊水栓塞的話,就立即給患者抗過敏(地塞米松靜注或者氫化可的松靜滴)、高頻給氧治療。



這是最重要的治療手段。
即使誤診了,給一個正常人這點措施,也不會對患者造成任何明顯的傷害。
這與延誤搶救相比,簡直不值一提。

羊水栓塞可以發生在產前、產時或產後。

我個人總結:

羊水栓塞患者一般有三大類症狀群:第一類是呼吸困難症候群:患者表現為大呼(或者大叫)一聲後氣急、心慌、胸悶、面色青紫發紺、呼吸困難等特徵,多數發生在產前或臨產前;第二類是以血壓下降為特徵的症候群:患者出現不明原因的、無法解釋的血壓下降、面色蒼白、全身發冷、四肢抽搐等症狀;第三類多數發生在產後,表現為不明原因的持續不斷的陰道出血,而且血液不凝;簡言之,就是出現不明原因的瀰漫性血管內凝血的表現。
這類患者的休克症狀與患者的出血量往往不符。
由於產後出血有四大原因,如產後子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤殘留以及全身血液係統疾病等,所以一定要排除這些因素後才能臨床診斷。
所以這類患者最容易被忽略和延誤診斷。

這些症狀交叉出現,最後都要經過一個階段:產後大出血和瀰漫性血管內凝血。
所謂產後出血,指陰道產產婦產後24小時內出血量超過500mL,而剖宮產患者,則需要超過1000mL才可以診斷為產後出血。

個人理解,如果患者到了這個階段才處理,沒有將病情控製在早期,沒有在血凝係統發生病理變化之前及時幹預的話,後續的治療將會非常具有挑戰性。
羊水栓塞的第一個特點是具有不可預測性。

所有患者在產前檢查的過程中都是正常的,這也是所有家屬在發生這類不幸事件後,與醫療單位發生糾紛的主要原因,也是媒體記者吸引眼球的不二法寶。

羊水栓塞的第二個特點是病情非常凶險。
近1/3患者從發病到死亡僅僅只有30分鐘。

如此快捷的死亡經過,令好多人失去了被搶救的機會,也令所有的家屬無法理解,當然包括我們醫生。
所以要老百姓對所有疾病都有所謂的知情選擇權,實際上是置患者於死地。

因為這個疾病的早期診斷是那麼的不確定,病情又是那麼的凶險而快捷,醫務人員在搶救過程中哪裡有那麼多時間跟你廢話?

羊水栓塞的第三個特點是高死亡率。
多數報導是60%,但最高的報導是90%。

正因為死亡率高,所以有些明顯的產後出血導致的死亡,有時也有醫院把它當做一個框。
這真的是中國學術界的悲哀。
 

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